医疗事故鉴定申请表简易（精选2篇）

医疗事故鉴定申请表简易（精选2篇）

医疗事故鉴定申请表简易 篇1

　　申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

　　被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。

　　申请事项：

　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

医疗事故鉴定申请表简易 篇2

　　申请人：_________________

　　性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________联系电话：_________________

　　法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　根据上述事实，申请人认为：_________________

　　此致

　　_________________法院

　　______年______月______日